KOULUTAPATURMAILMOITUS

Oppilaan nimi*

Henkilötunnus*

Kotiosoite*

Koulu:*

Luokka*

Tapaturma sattui

Päivä*

Kuukausi*

Kellonaika*

Oppilaalla on kyseisenä päivänä koulua kello (koulun alkamis- ja päättymisaika) *

Yksityiskohtainen selvitys siitä, miten vamma aiheutui

Silminnäkijöiden nimet

Vahingoittunut ruuminosa (erittele tähän tarkasti mikä ruuminosa vammautui (nilkka,polvi,sormet, käsi, oikea, vasen)

Toimenpiteet

Ilmoituksen tehneen opettajan nimi